一、胃癌的癥狀

　　1、癥狀

　　(1)早期胃癌：隨著病情發展，胃的功能和周身狀況逐漸發生改變，這些癥狀常無特異性，可時隱時現，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等；少數潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節律性疼痛，反酸，內科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復發作，更易使患者和醫生放松對胃癌的警惕，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。

　　①上腹不適：是胃癌中最常見的初發癥狀，約80%患者有此表現，與消化不良相似，如發生腹痛，一般開始較輕微，且無規律性，進食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應給予進一步檢查，以免漏診：A、既往無胃病史，但近期出現原因不明的上腹不適或疼痛，經治療無效；B、既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內又有發作者，也應考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。

　　②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現深壓痛。

　　(2)進展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉移至有轉移是一個漸進性過程，因此早期，進展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據國內資料的統計進展期胃癌常見的癥狀如下：

　　①腹痛：當胃癌發展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結腸系膜時，可出現持續性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數癌性潰瘍穿孔的患者也可出現腹部劇痛和腹膜刺激征象。

　　②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現消瘦、乏力、貧血，營養不良的表現，往往是進行性加重，最后表現為惡病質。

　　③惡心嘔吐：也是較常見的癥狀之一，早期即可發生。胃竇部癌也可出現幽門梗阻的癥狀。

　　④嘔血和黑便：癌腫表面形成潰瘍時，則出現嘔血和黑便。1/3胃癌患者經常有小量出血，多表現為大便潛血陽性，部分可出現間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。

　　⑤腹瀉：可能與胃酸過低有關，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結腸時常可引起腹瀉，鮮血便等。

　　⑥咽下困難：癌腫長大后，可出現梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀。

　　2、體征

　　早期胃癌可以無任何體征。或僅有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發現腫塊。至于轉移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大和腹水的出現，更是晚期胃癌的證據。

　　上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大，左腋下淋巴結腫大，腹水等常提示已有遠處轉移。并常因轉移部位不同而出現相應體征，而使臨床表現非常復雜。如肝轉移可出現肝大，黃疸等，卵巢轉移可發現卵巢腫大和大量腹水，肺部轉移可有呼吸困難等。

　　此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發熱，惡病質等。

　　3、并發癥

　　(1)當并發消化道出血，一般為小量出血，大出血比較少見。約5%患者可發生大出血，表現為嘔血和(或)黑便，偶為首發癥狀。可出現頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。

　　(2)胃癌腹腔轉移使膽總管受壓時，可出現黃疸，大便陶土色。

　　(3)合并幽門梗阻，多見于起源于幽門和賁門的胃癌。胃底部胃癌延及賁門或食管時引起食管下端梗阻，鄰近幽門的腫瘤易致幽門梗阻。可出現嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。

　　(4)癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，比良性潰瘍少見。可見于潰瘍型胃癌，多發生于幽門前驅的潰瘍型癌，穿孔無粘連覆蓋時，可引起腹膜炎。可出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。

　　(5)形成胃腸瘺管，見排出不消化食物。

　　二、胃癌擴散和轉移

　　擴散(浸潤)和轉移是胃癌重要的生物學特性，是影響療效的重要因素，深入研究有重要的臨床意義。Liotta等提出腫瘤細胞浸潤轉移是其對基膜和細胞外間質的黏附、降解和移動的三步過程。即首先腫瘤細胞在原發部位去黏附，而后脫離原黏附部位，移動至遠處淋巴結、毛細血管等，再通過黏附著床和克隆化定居在轉移部位。在此過程中細胞黏附分子和蛋白水解酶起重要作用。細胞黏附分子是存在于細胞膜上的一類跨膜糖蛋白，包括整合系類 (integrins)、鈣離子依賴黏附系類(cadherins)、免疫球蛋白超基因Ig、選擇素類(selectins)和CD44等。其中E- cadherin(E-CD)是上皮細胞之間黏附連接的主要黏附分子，E-CD基因突變或表達減弱可促進上皮細胞低分化并獲得侵襲力。CD44也是一種細胞表面黏附分子，參與細胞-細胞、細胞-基質之間特異性粘連、與透明質酸酶結合，有10個組成型外顯子(CD44S)和10個變異型外顯子(CD44- V1-10)。后者在腫瘤發生和轉移過程中起重要作用。與腫瘤侵襲轉移有關的蛋白水解酶也有多種，包括金屬蛋白酶、巰基蛋白酶、天冬氨酸酶和絲氨酸蛋白酶等。有報道，組織蛋白酶(cathepsinB)又稱溶酶體巰基蛋白酶，在胃癌組織中的表達強度與浸潤深度和淋巴結轉移呈正相關。此外，胃癌間質肥大細胞增加與胃癌浸潤轉移呈負相關。

　　(1)擴散：癌組織在胃壁內生長擴散的形式主要是直接浸潤，可沿垂直方向向縱深發展，累及肌層，漿膜層乃至周圍臟器如大網膜、肝臟、胰腺、脾臟、橫結腸、空腸、膈肌甚至腹壁等。也可沿水平方向擴散，賁門部胃癌可經黏膜和黏膜下層向食管直接浸潤擴展，幽門部胃癌可沿漿膜下層淋巴管向十二指腸擴散。 Ming將其生長方式分為膨脹型和浸潤型。張氏則分為3型：

　　①膨脹性增殖或團塊狀浸潤，呈排壓性浸潤。

　　②彌漫性浸潤或浸潤性增殖。

　　③巢狀浸潤，腺樣癌巢分散地在組織內浸潤，既不形成團塊也不呈彌漫性。較晚期的胃癌，同一病例常以非一種方式擴散。

　　(2)淋巴轉移：經過淋巴途徑轉移是胃癌的主要轉移方式。實踐證明隨胃癌發生部位不同，其淋巴轉移途徑具有一定規律。因此，掌握胃癌淋巴結分布情況及其轉移規律，對于胃癌的手術治療具有十分重要的意義。

　　日本《外科、病理胃癌處理規則》規定的胃淋巴結分組、分站較為實用。將其胃周圍淋巴結分為16組。①賁門右淋巴結；②賁門左淋巴結；③小彎淋巴結；④ 大彎淋巴結；⑤幽門上淋巴結；⑥幽門下淋巴結；⑦胃左動脈干淋巴結；⑧肝總動脈于淋巴結；⑨腹腔動脈周圍淋巴結；⑩脾門淋巴結；脾動脈干淋巴結；肝十二指腸韌帶內淋巴結；胰后部淋巴結；腸系膜根部淋巴結；結腸中動脈周圍淋巴結；腹主動脈周圍淋巴結。再根據胃的上、中、下3個部位，按 每個部位的淋巴引流由近而遠分為3站。

　　手術清除淋巴結的范圍以“D”來表示，清除第1站淋巴結的手術為D1手術，清除第2站淋巴結的手術為D2手術，清除第3站淋巴結的手術為D3手術。例如胃竇癌，若清除第1站3、4、5、6組淋巴結，則所行的胃切除術定為D1式手術。若同時切除第2站1、7、8、9組淋巴結，則為D2式手術。若同時還切除2、10、11、12、13、14、15、16組淋巴結則定為D3式手術。如在D2式的基礎上再追加切除幾組第3站淋巴結的手術稱選擇性D3式手術。其他部位的胃癌以此類推。

　　胃壁各層，尤其黏膜下層和漿膜下層有豐富的淋巴管網絡。因此，很容易形成淋巴管道擴散轉移。癌細胞可以在淋巴管內增殖蔓延(多見于巢生型)，也可以脫落沿淋巴管漂浮游走(多見于低分化腺癌或彌生型黏液細胞癌)。造成：

　　①淋巴管內癌性淋巴管炎。

　　②癌細胞游出淋巴管外形成胃壁或周圍組織(如網膜)轉移灶。

　　③引流區淋巴結內轉移，多數是由近及遠，由淺及深按順序轉移。

　　淋巴結轉移與瘤體大小、浸潤深度、癌細胞分化程度、大體分型和原發部位等多種因素皆有關系。

　　為了弄清胃癌淋巴轉移的規律，學者對胃的淋巴引流方向進行了深入的研究。Rouvere把胃分成4個淋巴引流區：①胃小彎區(胃左淋巴結)；②肝區、幽門部(胃右淋巴結)；③肝區、胃網膜右部(胃網膜右淋巴結)；④脾區(胃網膜左淋巴結)。在實際應用中有缺陷。1985年日本學者將周圍淋巴結分布區規定為18個組，并依據胃癌所在不同部位的淋巴結引流途徑和方向，由近而遠歸納為三個組。這種分站分組法不僅與傳統分區一致，而且更深入地說明了胃淋巴結引流方向。能夠更精確地反映胃淋巴結轉移的普遍規律。

　　還有一些特殊擴散轉移方式：①跳躍式淋巴結轉移。②腹膜種植。癌組織浸潤至漿膜后，癌細胞浸出可種植在腹膜或某些臟器上，形成種植性癌性腹膜炎盆腔臟器種植性轉移；③女性生殖器官轉移。胃癌有卵巢轉移傾向，原因不清，稱Krukenberg瘤，以印戒細胞癌多見。子宮頸轉移少見。④經胸導管逆行至左鎖骨上淋巴結(Virchow淋巴結)，也可經肝圓韌帶轉移至臍周，形成腹壁轉移性癌。

　　(3)血行轉移：多發生于癌的晚期，癌灶浸潤破壞血管，癌細胞侵入血管，發生全身播散，最常見轉移部位為肝、肺、腎、腦等器官，其次是胰腺、腎上腺和骨等，尚有骨髓和皮膚等。

　　胃癌擴散的速度和轉移方式等受其生物學行為特性和機體免疫狀態影響，是影響預后的重要因素。

　　(4)腹腔種植：當胃的漿膜層被侵犯后，瘤細胞可脫落、種植于腹腔其他器官的漿膜上及壁腹膜，盆腔內的直腸前陷窩和卵巢是常發生種植轉移的處所，轉移到卵巢的胃癌稱為Krukenberg腫瘤。

　　(5)早期胃癌的擴散和轉移：黏膜內癌可長期在黏膜內停留，主要沿水平方向擴散，黏膜內管狀腺癌多呈增殖型擴散(排壓性增殖)，印戒細胞癌長呈浸潤增殖性擴散。需經長期發展才向深層擴散，癌組織擴散的深度是影響預后的重要因素。

　　早期胃癌浸潤的深度又是影響淋巴結轉移的最重要因素。黏膜內癌淋巴結轉移僅4%，而黏膜下層癌可達18.9%。浸潤越深淋巴結轉移機會越多。其次，腫瘤的大小也是影響因素之一，腫瘤越大淋巴結轉移的幾率越大。低分化型多淋巴結轉移。

　　早期胃癌也可血行轉移，多為肝臟受累。據統計如下情況多見血行轉移：①隆起型癌。②較小早期胃癌。③黏膜下層癌。④幽門竇部癌。⑤高分化腺癌和乳頭狀腺癌。⑥老年男性。