辯證：頑固性便秘是病還是癥？

 

由于有了上面這一系列“權威”標準，不明確病因，而僅僅根據癥狀就進行診斷與治療，那它只能是對癥治療。便秘了，采用促動力藥物、導瀉、纖維素治療；腹瀉，抑制腸蠕動；在療效不佳時又導入了心理治療、精神治療。由于它的引導，在外科領域的介入中又提出了“結腸慢傳輸”、“次全切是標準術式”等一系列概念。由此而造成很多患者術后出現頑固性腹瀉及術后仍然排便不暢，又行回腸肛門吻合術，結果病人一天數十次大便，生活質量嚴重下降。

 

我們不禁要問：羅馬標準是通過什么檢查來排除“其他結構異常”的呢？

 

電子腸鏡對于腸腔內炎癥、腫瘤、潰瘍等黏膜表面病變的發現起到了無可替代的作用。但是任何檢查手段都有它的局限性。由于纖維結腸鏡的柔軟性和可任意變換角度，一般狹窄均能通過，但是結腸的整體結構和走向卻不能發現。鋇灌腸和X線排糞造影倒是可以明確了解各種各樣的結直腸解剖結構。可惜的是，在很多文獻報道中，在診斷方法上基本排斥鋇灌腸檢查，認為鋇灌腸無必要，或建議在纖結鏡與鋇灌腸中任選其一。放棄了鋇灌腸就是放棄了對結腸整體結構和功能的把握，也就是放棄了便秘的病因學診斷。

 

我們認為，頑固性便秘不是功能性的，而是有明顯器質性改變的結、直腸病變，是由于先天結、直腸解剖結構的變異造成繼發的功能障礙的一類獨立外科疾病。如果我們不把握結、直腸整體結構的變化，而去追蹤某個細胞、某個基因的結構與功能，實在是揀了芝麻丟了西瓜。

 

X線排糞造影從最初引入中國到中國多次標準的制定，要求灌鋇量僅250~300ml，而且僅拍攝三張側位片。這樣又將結腸的問題忽略了，用局部去解釋全局，越解釋越不通，路也越走越窄。

 

為診治頑固性便秘，我們通過將X線排糞造影與鋇灌腸結合，一次性就能全面了解結、直腸解剖結構，在動態觀察的基礎上對攝片流程進行了一些改革，通過六張不同位置的攝片，就可以給病人進行病因學診斷了。

 

20年來，我們共做了近3000例X線排糞造影及鋇灌腸檢查，僅三例未發現梗阻因素（其中兩例為髙年肺氣腫、肺心病沒有腹壓，一例為帕金森氏病），幾乎所有便秘患者都存在結構變異。

 

記得在纖維結腸鏡未能大面積普及時曾經有一個診療程序，要求在做纖維結腸鏡之前應循序先做直腸、乙狀結腸鏡，未有陽性發現時做鋇灌腸檢查，再無陽性發現時才做纖維結腸鏡。不知什么原因這個診療程序被忽略了，腸道病人來了直接就做纖結鏡。應當說這一程序的變更，直接導致便秘病因被揭示延誤。沒有看見腫瘤、炎癥就認為結構無異常，這是非常武斷的。如果以這種思維定勢去制定標準或指南，并要求醫務人員按此進行診療， 實在是走錯了路。