????作者：童大煥

????筆者曾分析，如果醫(yī)改不重視和切實(shí)發(fā)揮市場(chǎng)在配置資源中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)而使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回落到合理水平的話，就不會(huì)有真正的行業(yè)公平與效率。在政府主導(dǎo)的醫(yī)療體系內(nèi)，一定會(huì)有人浮于事的“公地悲劇”(編注：制度經(jīng)濟(jì)學(xué)命題，意為公地沒(méi)有產(chǎn)權(quán)所有人或公共產(chǎn)品沒(méi)有通過(guò)正確的激勵(lì)機(jī)制，公地就會(huì)被無(wú)限開(kāi)發(fā)，直至耗盡所有資源。)出現(xiàn)，終致財(cái)政不堪重負(fù)。若那時(shí)再來(lái)一次從“給錢”到“給政策”

????陜西神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度正面臨公眾和醫(yī)院的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)的考驗(yàn)。據(jù)《華商報(bào)》報(bào)道，該制度自3月1日起實(shí)施兩個(gè)多月來(lái)，7家定點(diǎn)醫(yī)院病床全部爆滿，要想急著住院，就得找熟人說(shuō)情。受到免費(fèi)的誘惑，有患者生病后非等到3月1日后再看；有多年看不起病的患者終于有了看病機(jī)會(huì)。長(zhǎng)期以來(lái)農(nóng)村醫(yī)療欠債太多，到“免費(fèi)時(shí)期”自然會(huì)有集中還債過(guò)程；還有的小病也非要住院當(dāng)大病治……

????在“免費(fèi)”激勵(lì)下，醫(yī)患都存在一種過(guò)度占用政府財(cái)政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，可能會(huì)帶來(lái)逆向選擇，財(cái)政入不敷出，無(wú)法維系現(xiàn)有醫(yī)療保障水平；長(zhǎng)此以往患者還可能面臨另一重道德風(fēng)險(xiǎn)，就是醫(yī)院、醫(yī)生面對(duì)病患的道德風(fēng)險(xiǎn)，包括時(shí)間等機(jī)會(huì)成本。即在政府大幅度減輕公眾就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，卻不足以保證其就醫(yī)效率，最短四五天，最長(zhǎng)一二十天才住得進(jìn)院……若演化下去，一些有權(quán)、有錢的人可能通過(guò)權(quán)力分配或收買的方式優(yōu)先獲得醫(yī)療服務(wù)，而窮人被排斥在外，從而與醫(yī)改初衷背道而馳。

????給神木醫(yī)改注入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)因子，使其走向自我調(diào)節(jié)、自我糾錯(cuò)的良性軌道上來(lái)，是完全可能的。辦法一是將“全民免費(fèi)”轉(zhuǎn)移到“全民醫(yī)?！彼悸飞蟻?lái)，適時(shí)引入第三方管理模式。即全面開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療制度，將財(cái)政主要經(jīng)費(fèi)從投資醫(yī)療及報(bào)銷制度轉(zhuǎn)向主要用于為全民買醫(yī)保。辦法二是“珠海模式”——除非是市場(chǎng)主體無(wú)法生存的偏僻農(nóng)村，堅(jiān)持在城市社區(qū)實(shí)行政府面向眾多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，與國(guó)家醫(yī)改方案規(guī)定的“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展”辦醫(yī)原則有所不同，在這個(gè)城市，被納入公共醫(yī)療保障體系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，民營(yíng)機(jī)構(gòu)占90%，其運(yùn)作效率當(dāng)遠(yuǎn)在神木縣的純政府主導(dǎo)模式之上。當(dāng)然，辦法之一將是“珠海模式”的進(jìn)一步改良方式，就是將醫(yī)保本身也納入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)范疇，而不是由政府獨(dú)家包辦。

????市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是人類現(xiàn)今最高效的一種制度安排。但我們還是常常忽略市場(chǎng)對(duì)資源的基礎(chǔ)配置作用，甚至把壟斷前提下的逐利行為也當(dāng)成市場(chǎng)化的原罪而不加辨析地批判和排斥，典型的就是在教育和醫(yī)療領(lǐng)域?qū)κ袌?chǎng)的天然反感。這并不利于相關(guān)領(lǐng)域的改革成功。須知，在相關(guān)領(lǐng)域，政府責(zé)任與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)完全可以并行不悖：誰(shuí)家的孩子誰(shuí)抱走，政府保障公民基本醫(yī)療和教育權(quán)利的責(zé)任，完全可以通過(guò)全民醫(yī)保、教育券等形式將權(quán)利落實(shí)到公民個(gè)人，使責(zé)任回歸政府；而教育機(jī)構(gòu)和醫(yī)院則完全可以成為自由公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)主體，將市場(chǎng)還給市場(chǎng)。