從2000年起，煙臺市開始實施新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，以大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、困難企業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險為“枝葉”的“醫(yī)保之樹”，庇蔭著成千上萬名城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、外來工的身體健康。然而，隨之出現(xiàn)的醫(yī)療“蛀保”現(xiàn)象也開始由簡到繁。煙臺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事
業(yè)處稽查人員通過嚴(yán)格查訪發(fā)現(xiàn)了一些花樣不斷翻新的“蛀保”手段，提醒全社會警惕。
夜間突襲“掛床”病人
用虛假“掛床”的方法套取醫(yī)保費用是醫(yī)院和患者使用的最常見的騙招。煙臺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處稽查人員告訴記者，一些患者所患疾病明明是門診就能看的，可是門診費用按照醫(yī)保規(guī)定卻不能報銷，于是個別患者就與醫(yī)生“商量”，小病大看，本來不用住院的疾病干脆來個“掛床”治療。“這些掛床的患者夜間常常溜號，有的則干脆不去住病房，稽查人員通過夜間突襲的方式，讓他們露了馬腳”。
稽查人員向記者講述了一件事情，今年1月，稽查人員對一家醫(yī)院的腰腿疼科病房進(jìn)行了夜查，在一個床位上，病人張某當(dāng)時沒在床，值班護(hù)士稱他回家拿東西去了。過了一會兒，張某慌慌張張地跑了回來，并出示了醫(yī)保證件，對于病情詢問，他也是對答如流，但是細(xì)心的稽查人員卻沒有放過可疑之處，他們調(diào)看了張某的住院記錄，發(fā)現(xiàn)張某因椎間盤突出于1月10日入院，入院病程記錄至1月15日，體溫記錄至1月12日，護(hù)理記錄單則自1月11日下午4點一直到1月20日均記錄病人外出。經(jīng)過質(zhì)詢，醫(yī)院和患者承認(rèn)了“掛床”治療的事實。
還有的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，對參保患者住院情況進(jìn)行虛假登記，套取人次費。今年2月，煙臺市醫(yī)保稽查科根據(jù)舉報線索，對該市一家醫(yī)院進(jìn)行了突擊檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)根本沒有醫(yī)院在醫(yī)保登記中的所謂“病人”，原來，這家醫(yī)院以某企業(yè)退休人員的名義，進(jìn)行住院虛假登記，套取“人次費”。個別醫(yī)院為了獲取超值服務(wù)收入，在病人醫(yī)療費用達(dá)到一定數(shù)額后，強行要求病情尚未穩(wěn)定的參保患者出院，出院后，立即為其辦理再次住院手續(xù)。這種分解人次費的做法，損害了參保患者的利益。
當(dāng)眾吞下交通事故證明
稽查人員給記者講述了一件令人啼笑皆非的事。今年1月，稽查人員在核實一位劉姓患者外傷住院的病例時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在記錄傷害原因時，原先明明寫的是騎摩托車摔傷，但是后來該院醫(yī)務(wù)科卻出具了“不慎摔傷”的更改病歷證明。稽查人員決定對劉某的病情進(jìn)行徹底調(diào)查，后來，當(dāng)?shù)亟痪块T為稽查人員調(diào)出了劉某當(dāng)天曾出過交通事故的證明材料。為了慎重起見，稽查人員決定對劉某本人進(jìn)行詢問。煙臺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處稽查科郭范凱科長告訴記者：“那天劉某接受詢問時，工作人員向他出示了交通事故證明，要求他當(dāng)面解釋，沒想到劉某突然間一把搶過事故證明，瞬間就塞進(jìn)嘴里，當(dāng)著眾人的面給吞了下去。”
郭科長告訴記者，一些醫(yī)生在書寫病歷時往往存在著隨意性，或不講原則地順從病人的意志謊報填寫病歷。比如說，一些患者明明是酒后摔傷，醫(yī)生卻故意不注明，明明是刀傷，卻改成玻璃傷。大多數(shù)干脆寫上“不慎”兩字，給稽查人員調(diào)查病情的真正原因造成不便。還有的病歷病情記錄不及時，長時間的病情記錄缺失，或是病人的病情沒有變化的表現(xiàn)。
記者在煙臺市醫(yī)保處看到幾份令人啼笑皆非的病人自己書寫的患病“經(jīng)過”，其中一名患者中指骨折的原因是“夫人逼著他脫衣服時扭斷的”，另有一位男士右腳跟腱斷裂，他稱是在切菜時菜刀脫落砍斷了腳跟。
郭科長告訴記者，一些患者和醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)保基金反正是國家的錢，便宜不占白不占，他們沒有想到，醫(yī)保基金關(guān)系到成千上萬患者的切身利益，蟻穴不堵，大堤將潰。
假發(fā)票騙取醫(yī)保基金
今年年初，一位老年患者來到煙臺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處報銷醫(yī)療單據(jù)。在報銷時，財務(wù)人員看到他神色慌張，并不斷地催促趕快辦理。這引起了醫(yī)保工作人員的懷疑。
“這位患者當(dāng)時報銷的發(fā)票只有一張，是市區(qū)某大醫(yī)院的電腦打印發(fā)票，字跡和印章清晰，病歷記錄和處方記錄都有醫(yī)生的簽名”。醫(yī)保處稽查科的同志告訴記者，“正當(dāng)大家要放過這個疑點時，一位有經(jīng)驗的稽查人員發(fā)現(xiàn)了問題，這張發(fā)票的顏色有點偏深”，稽查人員立即將這張發(fā)票送到了煙臺市行政審批中心進(jìn)行了號碼核對，原來這是一張精心偽造的假發(fā)票。
稽查人員隨后又來到該醫(yī)院對病歷進(jìn)行了核對，病人的診斷、病程記錄以及處方均是經(jīng)過偽造的。通過對該患者以往報銷檔案的核對，又查出了四張假發(fā)票，金額達(dá)1000余元。在鐵證面前，這名老年患者承認(rèn)了購買假發(fā)票報銷的事實，他說，在與一些老年人打門球時，認(rèn)識了一位保健品推銷員，這名推銷員就給他出了個歪招，只要付一定費用，可以弄到正規(guī)醫(yī)院的報銷單據(jù)及病歷。
還有一名老年患者，來報銷時的藥費單據(jù)數(shù)額偏高，稽查人員通過暗訪，發(fā)現(xiàn)他總是到一家社區(qū)醫(yī)院看病購藥，該醫(yī)院并不是醫(yī)保定點醫(yī)院。在對該院進(jìn)行暗訪時，稽查人員吃了一驚，原來，這個醫(yī)院簡直就是一個小賣部，什么都能開進(jìn)“藥方”，由于這家非定點醫(yī)院與某定點醫(yī)院有合作經(jīng)營的聯(lián)營科室，屬于私人承包性質(zhì)，這家醫(yī)院的醫(yī)生既能幫助病人開大處方和假處方，又能想方設(shè)法開出定點醫(yī)院的正規(guī)發(fā)票。
耄耋老頭做妊娠試驗
“一位80多歲的老頭兒，竟然還做尿妊娠試驗，一位60多歲的老太竟然做前列腺B超檢查，幾個月大的嬰兒冒充80歲的老人，使用頭皮針輸液治療”。稽查人員在談起這些荒唐的案例時神情凝重，“去年底，稽查人員在核查一起醫(yī)保住院患者時，驚奇地發(fā)現(xiàn)這位年過八旬的老年男性患者竟是一位妙齡女子，他的醫(yī)保病例上有孕檢項目。另外一家醫(yī)院在收治一位年輕婦女時，本來是姐姐病重，妹妹護(hù)理，但是醫(yī)保證卻是妹妹的名字。有的病人在夜間稽查時，拿不出《醫(yī)療保險證》，理由是被值班護(hù)士帶走了；有的則出具了《醫(yī)療保險證》的復(fù)印件”。
稽查人員告訴記者，在查處的騙保案例中，八成以上是親戚朋友之間冒名頂替，一個醫(yī)保證幾個人用，有的患者為了躲避稽查，往往采取先住院，等到出院時才到醫(yī)院登記的辦法，個別的醫(yī)院沒有很好地履行監(jiān)督責(zé)任，起了推波助瀾的壞作用。據(jù)介紹，在最近煙臺市醫(yī)保部門組織的大病病員情況復(fù)查中，有幾十名患者以種種理由逃避復(fù)檢，他們也將被取消參與大病統(tǒng)籌的醫(yī)保資格。
本報記者張堅棟
責(zé)任編輯:趙振宇
