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江蘇:學(xué)生因工作人員疏忽被接種過期疫苗
青島新聞網(wǎng)  2004-11-17 17:03:59 人民網(wǎng)-江南時(shí)報(bào)

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    11月8日是江蘇省鹽城市鹽都區(qū)尚莊鎮(zhèn)于家莊初級(jí)中學(xué)300多名師生接種乙肝疫苗的日子。也許是第一次這樣大規(guī)模的接種,學(xué)生們都顯得很興奮,注射完畢后,一名同學(xué)無意從乙肝疫苗包裝盒上發(fā)現(xiàn),他們剛剛注射的疫苗竟是過期38天的藥品!這無疑像一顆重磅炸彈在校園里炸開,一種恐懼立即爬上他們的心
頭!有關(guān)部門立即介入調(diào)查,證實(shí)確有78人接種的是過期疫苗!

    學(xué)生發(fā)現(xiàn)疫苗是過期產(chǎn)品

    昨天,記者獲此驚人消息后,立即驅(qū)車前往事發(fā)的于家莊初級(jí)中學(xué)。當(dāng)?shù)竭_(dá)該校時(shí),正好碰上校長(zhǎng)給全體教職員工開會(huì),教室的外面和陽臺(tái)上站滿了面帶憨厚笑容的學(xué)生們,他們對(duì)外人的來訪表現(xiàn)得很好奇。在記者問到關(guān)于接種過期乙肝疫苗的事情時(shí),學(xué)生們開始躲躲閃閃,都說老師不讓說。在記者說明來意后,幾個(gè)個(gè)頭稍大的學(xué)生開始試探性地向記者靠近,并說是有這回事。

    “事情發(fā)生在上個(gè)星期一上午的第二節(jié)課期間,尚莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幾個(gè)醫(yī)生來到學(xué)校給大家打乙肝疫苗,除了大部分學(xué)生注射了之外,還有8名老師也注射了,可就在醫(yī)生注射后不久,我無意間看了一下裝乙肝疫苗的盒子,發(fā)現(xiàn)一個(gè)盒子上面的文字是:有效期至2004.09。”其中一位初三年級(jí)的大個(gè)子男生對(duì)記者說,這個(gè)盒子上反映的內(nèi)容說明這個(gè)乙肝疫苗有效期至今年9月份,已經(jīng)過期了,而當(dāng)天的日期是11月8日,也就是說,疫苗過期了整整38天。

    一傳十,十傳百,當(dāng)一個(gè)同學(xué)發(fā)現(xiàn)有過期乙肝疫苗時(shí),立即大聲地告訴了身邊其他的同學(xué),并向班主任老師進(jìn)行了匯報(bào)。知道此事的班主任也將信將疑,在對(duì)部分乙肝疫苗的盒子進(jìn)行查看之后,認(rèn)定了這個(gè)學(xué)生的發(fā)現(xiàn)是個(gè)“驚人”的事實(shí)。

    為了驗(yàn)證盒子上的日期是真實(shí)的,一位住校的學(xué)生非常熱情地將記者拉到他的寢室,一番折騰之后,終于在他的宿舍里找到了當(dāng)時(shí)的一個(gè)裝乙肝疫苗的空盒子,記者看到,上面的生產(chǎn)日期是2002.09.30,有效期至2004.09,廠家是華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司。

    相關(guān)部門已展開聯(lián)手調(diào)查

    知道實(shí)情的學(xué)生們中午回家后將這件事告訴了家長(zhǎng),家長(zhǎng)們感到了事情的嚴(yán)重性,立即向?qū)W校和上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行了反映。同時(shí)于家莊初三班的班主任將情況向校長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào),校長(zhǎng)王建成感到事情的嚴(yán)重性,立即向鎮(zhèn)教辦和鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)。

    于家莊初級(jí)中學(xué)的王建成校長(zhǎng)認(rèn)為此事的發(fā)生讓學(xué)校有種被愚弄的感覺,沒想到學(xué)校積極響應(yīng)上級(jí)部門的號(hào)召,卻出現(xiàn)這種情況。他告訴記者,鹽都區(qū)是鹽城地區(qū)乙肝高發(fā)的地區(qū),自己周邊就有好多人因?yàn)橐腋味劳觯陨霞?jí)部門要求給學(xué)生接種乙肝疫苗的時(shí)候,他很高興也很積極,向家長(zhǎng)們發(fā)了《告家長(zhǎng)》,并通過黑板報(bào)通知的形式向全校師生進(jìn)行了通告,此事的發(fā)生讓他非常氣憤。

    得到匯報(bào)的尚莊鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)這起事件相當(dāng)重視,鎮(zhèn)黨委商建明書記立即責(zé)成副鎮(zhèn)長(zhǎng)成太樓、紀(jì)檢副書記兼文衛(wèi)助理明芳針對(duì)此起事件迅速展開調(diào)查。同時(shí)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生院的負(fù)責(zé)人盡快處理調(diào)查此事,由于當(dāng)時(shí)衛(wèi)生院的金院長(zhǎng)在南京開會(huì),于是分管副院長(zhǎng)沈金國(guó)、防保組組長(zhǎng)胥保國(guó)協(xié)同成副鎮(zhèn)長(zhǎng)、明書記和教辦的若干人等一起奔赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。

    在調(diào)查的同時(shí),有關(guān)部門及時(shí)與鹽都區(qū)疾控中心取得聯(lián)系,通過向區(qū)疾控中心陳萬庚主任了解,已經(jīng)過期38天的乙肝疫苗注射后,從醫(yī)學(xué)角度來解釋對(duì)人體沒有副作用,只不過乙肝疫苗的效果降低,建議一個(gè)月后加強(qiáng)接種一針,才能達(dá)到免疫效果。

    經(jīng)過初步調(diào)查后,尚莊鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)提出要求:1.鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)同調(diào)查的同志密切注意觀察接種過期疫苗的學(xué)生有無不良反應(yīng)。2.責(zé)成鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)真調(diào)查,盡快拿出處理意見,讓學(xué)校、學(xué)生、家長(zhǎng)三方面滿意。3.對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理進(jìn)行整頓,在全院內(nèi)部進(jìn)行舉一反三的教育。

    在隨后的幾天里,鹽都區(qū)衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)督管理部門也相繼對(duì)此事進(jìn)行了調(diào)查,并做了詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄。

    事故系工作人員疏忽引發(fā)

    鹽都區(qū)尚莊衛(wèi)生院的金志恩院長(zhǎng)在接受記者采訪時(shí)稱,過期的乙肝疫苗接種事件讓醫(yī)院感到很窩囊,這完全是工作人員的疏忽引起的,是低級(jí)的錯(cuò)誤。在感到痛心之余,金院長(zhǎng)向記者介紹了此事發(fā)生的全過程。

    根據(jù)鹽城市政辦[2004]100號(hào)文件、鹽都區(qū)衛(wèi)生局[2004]05號(hào)文件、尚莊鎮(zhèn)政辦[2004]31號(hào)文件關(guān)于《鹽都區(qū)重點(diǎn)人群乙肝疫苗接種行動(dòng)計(jì)劃》的通知要求,鹽都區(qū)尚莊衛(wèi)生院從2004年11月8日開始對(duì)全鎮(zhèn)15歲以下的中小學(xué)生進(jìn)行10微克重組CHO基因乙肝疫苗的接種。

    2004年11月8日上午7時(shí)30分,尚莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組組長(zhǎng)胥保國(guó)在冷鏈?zhǔn)野l(fā)苗時(shí),未按照疫苗兩級(jí)管理的程序,不慎將78支于2004年9月30日到期的乙肝疫苗混入到有效苗之中。尚莊鎮(zhèn)于家莊初中累計(jì)在校學(xué)生481人,遵循自愿接種的原則,全校共接種了270人,其中有78人接種了過期乙型肝炎疫苗。

    這78支過期疫苗是如何混入到有效苗之中的?經(jīng)過初步調(diào)查,這一批疫苗于2003年6月18日由鹽都疾控中心購(gòu)進(jìn)。直至這次事件發(fā)生時(shí),胥保國(guó)針對(duì)這批剩余疫苗不但未能書面報(bào)請(qǐng)銷毀而且放入冷鏈?zhǔn)冶涞讓印?004年11月6日,為了對(duì)全鎮(zhèn)重點(diǎn)人群接種乙肝疫苗,又從鹽都區(qū)疾控中心購(gòu)進(jìn)與此苗批號(hào)不同、外包裝無異、生產(chǎn)廠家一致的10微克重組CHO基因乙肝疫苗1500支,并于當(dāng)晚就存放冷鏈?zhǔn)彝槐渲小R驗(yàn)?500支數(shù)量過大,冰箱內(nèi)容積過小,擁擠不堪,胥保國(guó)存放時(shí)就將整盒包裝拆散擠放入冰箱中。在2004年11月8日上午發(fā)苗時(shí),胥保國(guó)由于當(dāng)天霧大、視野不清、未按照疫苗發(fā)放兩級(jí)管理的程序操作,誤將這78支過期苗混裝入冷藏箱的有效苗之中,同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)接種時(shí)又未能查對(duì),從而導(dǎo)致了這起事件的發(fā)生。

    經(jīng)過調(diào)查,尚莊衛(wèi)生院對(duì)第一責(zé)任人醫(yī)院防保組組長(zhǎng)胥保國(guó)給予行政記過處分、免去其防保組組長(zhǎng)職務(wù)以及處罰1000元等6項(xiàng)處罰決定,與此同時(shí),金院長(zhǎng)在全院做深刻的書面檢查。醫(yī)院及胥保國(guó)到于家莊中學(xué)向全體師生員工賠禮道歉,取得諒解,一個(gè)月后,給此次誤種學(xué)生再免費(fèi)補(bǔ)種有效疫苗一次。

    此事發(fā)生后,作為于家莊初級(jí)中學(xué)的上級(jí)部門鹽城市鹽都區(qū)教育局也是后悔不已,該局體育科的蔣科長(zhǎng)認(rèn)為,作為全區(qū)學(xué)校的體育衛(wèi)生主管部門,雖然只在宏觀上進(jìn)行把握,但事情畢竟發(fā)生了,今后教育部門將跟蹤督察學(xué)生接種活動(dòng),對(duì)所用的藥品、人員的資質(zhì)等等進(jìn)行檢查,防止類似事件的再次發(fā)生。經(jīng)過多方共同努力,過期乙肝疫苗的誤種事件終于得到平息。

    新聞附件

    過期乙肝疫苗危害不大

    記者向有關(guān)專家了解到:接種過期的乙肝疫苗對(duì)人的身體健康沒有任何負(fù)面影響,只是它的免疫效果會(huì)受到不同程度的損壞。也就是說,這樣的接種會(huì)是無用功,浪費(fèi)了寶貴的疫苗,還會(huì)使部分學(xué)生的心理和身體上受到危害。(張旭 姜振軍)

特約編輯:張慶德

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