在山東省醫學會對近200起醫療糾紛進行鑒定的過程中發現，院方涂改甚至偽造病歷現象較為普遍，三分之一以上鑒定案例涉及到病歷的真實性問題。醫患雙方對病歷的爭議給醫療鑒定工作帶來了很大的困難。
自2002年9月成立以來，山東省醫療事故技術鑒定辦公室已組織了194例醫療事故技術鑒定，其中被鑒定為事故的
有97例。省醫學會有關人士告訴記者，從已鑒定的這些醫療糾紛來看，“病歷糾紛”已成為醫患雙方在鑒定過程中爭論的一個焦點。在醫療事故鑒定會上，對病歷的真實性提出異議的患者也越來越多。這說明患者在越來越注重維權的同時，也反映出目前醫務人員在病歷書寫方面的確存在諸多不規范的地方。
“病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，在醫療事故鑒定中，它起著重要作用。”省醫療事故技術鑒定辦公室主任于群賢說，“如果進行嚴格分析，前來進行鑒定的糾紛中每一本病歷都存在漏洞，像病歷記錄不仔細、不翔實最為常見，這也是目前醫療機構的一個通病。”
涂改或偽造病歷已讓個別醫院付出了沉重的代價。采訪中記者得知，一名65歲的高血壓患者入住某市區級醫療機構，住院期間癥狀有所緩解，后在回家休息時猝死于家中。此間醫院不但沒有詢問患者情況，反而補寫了病人死后4天的醫囑、體溫表和病歷討論，失去了資料的真實性，結果被患者告上“醫療法庭”。經省醫學會鑒定，該事故為一級甲等醫療事故！
省醫學會一名專家指出，目前醫療機構涂改或偽造病歷，說白了就是在“造假”，以便在醫療鑒定中能夠爭取到有利于自己的證據。但這種行為往往是“欲蓋彌彰”。近日省衛生廳公布的6起醫療事故也反映出，“病歷糾紛”已使得醫療機構在解決醫療糾紛時非常被動。 省醫學會秘書長劉巖表示，病歷是醫生對整個醫療活動的一個記載，為了維護醫患雙方的利益，醫務人員按規范書寫病歷已變得刻不容緩！
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◇病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
◇上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
◇因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
◇門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 ——摘自衛生部、國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》（試行）（王東
唐鋒）
