老人半年內(nèi)因?yàn)榧毙阅X梗死先后住院四次還動(dòng)了一次大手術(shù)，前后費(fèi)用加起來，除了新農(nóng)合報(bào)銷以外，還自費(fèi)了七八萬塊錢，誰知保險(xiǎn)公司一分也沒給賠付。日前，家住平度市的楊女士向齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn)反映，老人從2017年開始就買了瑞眾人壽保險(xiǎn)有限公司（原華夏人壽保險(xiǎn)股份有限公司）的“華夏常青樹重大疾病保險(xiǎn)（2016）”，原本想著保險(xiǎn)賠付能減輕下家庭負(fù)擔(dān)，卻沒想到等來的卻是保險(xiǎn)公司的一張拒賠通知單。

患者投訴

保費(fèi)交了7萬，理賠卻遭拒

“2023年10月，我婆婆在家中突然發(fā)病到平度市人民醫(yī)院住院治療，診斷為大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死、頸動(dòng)脈硬化、鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化及意識(shí)障礙等，經(jīng)過治療人身體能正常活動(dòng)，但神志不清、說話也說不清楚。今年2月、3月又連著兩次住院，當(dāng)時(shí)檢查是因?yàn)榉款澋刃呐K問題導(dǎo)致的，就做了心臟手術(shù)。手術(shù)后在西海岸一家醫(yī)院做了20多天的康復(fù)治療。”楊女士表示，老人不到半年的時(shí)間里先后四次住院動(dòng)了一次大手術(shù)，中間家里還帶老人去北京等多個(gè)地方看病，前前后后花費(fèi)不少，在新農(nóng)合報(bào)銷之后，還自費(fèi)了七八萬塊錢。

“當(dāng)時(shí)還在想，幸虧給老人買了重疾險(xiǎn)，怎么也能給報(bào)一些，好減輕家里負(fù)擔(dān)。”楊女士說，從2017年開始，全家都購(gòu)買了瑞眾人壽保險(xiǎn)有限公司（原華夏人壽保險(xiǎn)股份有限公司）的“華夏常青樹重大疾病保險(xiǎn)（2016）”，婆婆的保險(xiǎn)每年保費(fèi)八千多元，需要交15年，至今已交了7萬左右。“老人病了之后，我們就開始聯(lián)系保險(xiǎn)公司，將老人的住院病歷、費(fèi)用單據(jù)等相關(guān)證明材料，整理好了提供給保險(xiǎn)公司，希望獲得理賠。”

但今年4月8日，讓楊女士一家萬萬沒想到的是，卻只等來了一張《理賠決定通知書》，被告知未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。楊女士提供了一張保險(xiǎn)公司寄去的《理賠決定通知書》，上面內(nèi)容顯示“按《華夏常青樹重大疾病保險(xiǎn)（2016）》條款約定：本公司不承擔(dān)輕癥疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，原因說明：申請(qǐng)事項(xiàng)未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病給付標(biāo)準(zhǔn)。”

業(yè)內(nèi)說法

重疾認(rèn)知差距大，成投訴“重災(zāi)區(qū)”

楊女士提供的保險(xiǎn)合同顯示，重大疾病約定中，其中關(guān)于腦中風(fēng)后遺癥，“指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失：（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。”

“買保險(xiǎn)時(shí)說得很好，只要大病就能賠，老人大腦動(dòng)脈栓塞、心臟手術(shù)，半年住了四次院，術(shù)后產(chǎn)生后遺癥，意識(shí)障礙、口齒不清，這些難道都不能算是重大疾病嗎？還需要180天以后看恢復(fù)情況，那這期間不治療嗎？”楊女士說，讓他們心寒的是，如果沒有積極治療，那么老人就有非常大的可能符合賠付標(biāo)準(zhǔn)。此外，婆婆患病后，保險(xiǎn)公司不僅沒及時(shí)賠付，還在催繳保費(fèi)，今年她又剛繳納了8366．09元保費(fèi)。交錢時(shí)一直催，但理賠時(shí)卻有許多“條條框框”，還讓患者自己去申請(qǐng)鑒定，這讓她覺著特別不合理。

一位從業(yè)多年的保險(xiǎn)理賠人員介紹，保險(xiǎn)公司約定的“大病”與客戶認(rèn)為的大病出入很大，大病理賠一直是保險(xiǎn)糾紛出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”。為此，國(guó)家自2021年開始實(shí)施重疾險(xiǎn)新規(guī)。按照新規(guī)，一些疾病將按照輕重兩級(jí)賠付，并可以續(xù)保，賠付的病種數(shù)量也增加了。重疾險(xiǎn)新規(guī)首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)，并且該三種輕度疾病可以獲賠的保險(xiǎn)金額比例上限確定為總保額的30％。“新規(guī)還增加了病種數(shù)量，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病。而實(shí)際情況由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品很多，保障的范圍早已包含輕癥、中癥、重癥多種，種類多的能達(dá)到100多種，就是為了讓老百姓認(rèn)知中的“大病”也納入保險(xiǎn)當(dāng)中，提供更好的保障，避免糾紛出現(xiàn)。”

記者采訪

多次撥打保險(xiǎn)公司電話，均未獲答復(fù)

每年交八千多元保費(fèi)只為規(guī)定的二三十種重疾提供保障嗎？5月28日—6月3日，記者多次撥打瑞眾人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司青島分公司的電話，但始終未能取得聯(lián)系。同時(shí)，5月28日、29日、6月3日，記者先后三次撥打了瑞眾人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司的公開電話，工作人員表示，有關(guān)問題記錄后會(huì)反饋給相關(guān)部門，之后會(huì)給出答復(fù)。但截至發(fā)稿，記者未收到來自瑞眾人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司的任何回復(fù)。

當(dāng)客戶與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生理賠糾紛時(shí)，該如何處理？記者也撥打了國(guó)家金融監(jiān)督管理總局青島監(jiān)管局“12378”公開電話。接線工作人員表示，他們只接受當(dāng)事人的投訴，對(duì)其他事宜不做任何回應(yīng)。

對(duì)于此事，山東正航律師事務(wù)所陳星坤律師表示，根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條第二款規(guī)定：健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同中可以約定重疾險(xiǎn)賠付的重大疾病類型，但是否達(dá)到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)以通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。

根據(jù)民法典第四百九十六條、第四百九十七條第二項(xiàng)、保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司作為格式條款提供方，若在保險(xiǎn)合同中縮限重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，屬于不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利的行為，應(yīng)當(dāng)對(duì)條款負(fù)有提示說明的義務(wù)，若保險(xiǎn)公司未履行提示或者說明義務(wù)，致使被保險(xiǎn)人沒有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，被保險(xiǎn)人可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。