青島日報社／觀海新聞11月26日訊 市民王先生因患有不穩定型心絞痛，在西海岸新區中心醫院植入經皮冠狀動脈支架后，總花費為4．3萬元。而與他有相同病情并采用同樣治療手段的侯女士，因比王先生晚入院1個月，總花費卻僅為2．7萬元。

相同的病情、相同的治療方法，為何價格懸殊如此大？這是因為，侯女士趕上了DRG（疾病診斷相關分組）實際付費試運行的利好。按照這種新型醫保支付改革措施，醫院為了主動控制成本，在保證醫療安全的基礎上，減少不合理的用藥和檢查、住院，“告別”高價耗材，主動使用集采耗材，實現消耗醫療資源的最小化。

今年7月1日，我市18家試點醫院正式邁入DRG實際付費時代，經對實際付費后7－8月的數據統計分析，7月全市醫保基金模擬盈余約220萬元，盈余率為0．24％；8月全市模擬盈余約683萬元，盈余率為0．84％，試點醫院總體盈虧情況較為平穩。在醫保支付導向引導下，各試點醫院主動控制不合理費用，總體上朝著精細化管理的方向發展。

醫－保－患三方共贏，“一口價”的按組付費取代項目付費

長期以來，我國醫療采用的都是按項目收（付）費，通俗來講，就是根據診治過程中用到的所有藥品、服務項目、耗材來結算，醫保根據費用按比例報銷。這種模式容易導致過度醫療，不但造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。為改變這種現狀，國家一直在積極探索并不斷完善醫保支付方式，DRG便是其中一種。與按項目付費相比，DRG是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價打包支付，一般來說疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫保支付的費用就越多。

一個案例可以解釋這兩者的區別：假設一個患者被診斷為急性闌尾炎需住院，患者是否有并發癥或合并癥、是保守治療還是手術治療、用腹腔鏡還是開腹手術，都有相應的支付標準，通過各病組相加計算出住院醫保應該支付的費用。經過醫生評估，患者需要手術治療被分到的DRG組預估醫療費用為5000元。醫保部門已提前將治療費用5000元支付給醫院。醫院如果規范用藥、規范治療，即可用少于5000元的醫療成本將患者治愈，則醫院會產生費用結余。反之，如果醫院因過度治療等原因花費更多的費用治愈患者，超出5000元的部分由醫院承擔。這就建立了一種激勵約束機制，促使醫院在看好病的同時，也考慮如何省著花錢。

醫保應用DRG付費所期望達到的目標是實現醫－保－患三方共贏。市醫保中心審核結算處處長于江說，通過DRG付費，醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構和醫保患者的管理更加精準；在醫院方面，診療行為更加規范，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展；在患者方面，能夠享受高質量的醫療服務，減輕看病經濟負擔，同時結算方式也更加便捷。

擠掉藥品、耗材“水份”，讓醫保住院次均費用降下來

“我父親是老病號，經常住院，和以前比，感覺現在費用降低了，住院時間也短了，一些高價的藥品和不報銷的項目減少了，能報銷的增多了。”在青大附院，一位患者家屬道出了對該院試行DRG改革的感受。DRG帶來的降費利好，對在試點醫院就醫的新患者來說，直接感受并不強烈，但對老病號來說，新舊對比卻十分明顯。

目前，青島實行DRG改革后，醫保基金最終的結余情況、醫保住院患者費用的減少量以及醫院的盈利情況需要等年底清算時才有總體結果。但目前從多家試點醫院的運行情況看，DRG的成效已初步顯現。今年7月－8月，青大附院醫保平均住院日為6．5天，此前為6．7天左右；西海岸新區中心7月醫保平均住院日已下降至6．94天，較上半年平均水平下降0．96天。7月醫保住院次均費用已下降至8785元，較6月份下降17．4％，平均為每位患者省了2000余元。

除了降費之外，DRG付費方式還有利于推進分級診療。市醫保局通過提高疑難危重和復雜病例分組支付權重，體現重病重支，并逐步實現同城同病同價。在高血壓、糖尿病等一些常見疾病上，基層醫院的成本實際更低，而醫療資源頂尖、硬件設施更好的大醫院，相應的成本也非常高。早先試行DRG付費的城市發現，有的三級醫院治療某些疾病的給付不足以覆蓋成本。西海岸新區中心醫院醫保辦副主任薛鵬說：“以前分級診療的動力來自患者，國家通過提高三級醫院起付線、降低三級醫院報銷比例等舉措，引導一些輕癥患者主動去花費更少的基層醫院就醫。DRG付費后，分級診療的動力就來自醫院，大醫院看常見病不賺錢甚至賠錢，就會讓這種病人到下級醫院去，從而讓大醫院回歸救治疑癥、重癥、難癥、急癥的定位。大醫院的業務量雖然會有所減少，但病組難度系數提升，實際收入并沒有減少；而小醫院為了‘接’得住，會不斷提升自己的能力。”

不斷糾正完善方案，二級及以上非試點醫院明年逐步納入

實行DRG付費后，在嚴格執行國家醫保DRG分組方案和技術規范的前提下，市醫保局結合青島實際，初步形成了708個DRG細分組，并將實行動態調整。對此，有人提出疑問，醫生的工作量會因此隨之增加嗎？他們需要熟記每個組的費用來采取治療方案嗎？需要在接診過程中把病人分到不同的組嗎？答案是否定的。

薛鵬告訴記者，支付標準通常是按上一年度的平均水平來制定的，因此治療過程中，醫生不用想是賠錢還是賺錢，只需按照臨床路徑和規范專注診療，費用自然就會降下來。醫生要做的是提高醫療服務質量，規范診療行為，準確、及時、完整填寫病案，因為病案首頁數據直接影響到醫院的“面子和票子”，如果病案首頁填寫不準確或者信息缺失，直接影響后續的醫保支付。至于病案編碼和病案分組則分別由醫院相關職能部門和醫保局的相關系統分別承擔就可以了，醫生不用過分關注分組結果和支付標準。

“雖然DRG是個支付工具，但同時也是評價醫院醫療服務的管理工具，在醫院管理上也有比較好的導向作用。”青大附院醫保辦主任左安俊對此深有感觸。醫生們一直反映：科研和教學能力很容易評價，但是臨床能力不好評。“如今，DRG提供了測量方法和標桿，如果某個科室或醫生所采用的治療方案的費用始終高于全市水平，那醫院職能部門就會借此找其他醫院同組病例的方案，可以通過藥品、耗材、化驗檢查等各類費用的對比，找出醫生治療方案存在的問題，也可能找出的是病案首頁填寫不規范的問題。”他說，DRG一個重要導向就是規范醫師行為，能比較好地指導醫院及醫務人員在保障醫療質量的前提下，科學合理地利用醫療資源、縮短平均住院日、提高醫療服務水平及降低整體醫療費用。

DRG付費也有很多需要完善的地方。一些醫生反映，門診患者的費用可能會增加。由于住院病種的DRG打包支付，許多醫生和臨床科室會將非手術項目從住院中剝離，出現醫療費用向住院前檢查和出院后門診轉移的趨勢。另外，DRG的計算基礎是常見病、多發病，病種數量越多，數據就越準確。而疑難重癥病例少，也就是說病種離散，容易算不清，希望相關方面在制定政策時，能多聽聽臨床醫生的建議。

“DRG并不完美，是目前相對科學的管理和付費工具，只能在試點醫院不斷試錯的過程中來糾正、完善。目前醫保基金仍對醫院進行項目撥付，年底清算時多退少補，明年，市醫保局將與醫院實行月度結算，屆時，DRG的優缺點將更加明顯。近期，我們將進一步完善DRG分組方案，組織醫院和臨床專家開展權重等付費標準的協商談判，充分征求各方意見。”于江說，明年，我市將逐步擴大DRG試點范圍。2022年，將根據醫院的組織管理、病案管理、醫療質量、信息化建設等情況，開展評估督導，將符合條件的其他二級及以上非試點醫院逐步納入DRG付費范圍。力爭2022年底，DRG付費資金總量占到全部住院資金總量的80％以上。對暫時不符合條件的醫院，采用DRG工具做好數據對比分析，進一步加強總額預算管理。（青島日報／觀海新聞記者 郭菁荔）